Articol preluat si tradus din Jurnalul Medical Oxford – Boli infectioase clinice

Articolul original: http://cid.oxfordjournals.org/content/45/3/315.full

REZUMAT

Conditii: Pneumonia necrozanta cauzata de tulpinile stafilococului auriu ce produc Panton-Valentine leukocidin este asociata cu o rata foarte inalta a mortalitatii. S-au cautat factori asociati cu rezultate vitale in 50 de cazuri aparute din 1986 pana in 2005.

Metode: S-au comparat caracteristicile clinice si biologice a 50 de pacienti in functie de rezultatul vital al cazului fiecaruia (supravietuire sau moarte) si s-au examinat caracteristicile stafilococilor aurii izolati de la fiecare caz.

Rezultate: Rata globala a mortalitatii a fost de 56%, iar timpul mediu de supravietuire a fost de 10 zile. Toate decesele au fost atribuite infectiei cu stafilococul auriu si pe plan secundar, insuficientei respiratorii. Cazurile fatale au fost asociate cu factori clasici de severitate, cum ar fi necesitatea ventilarii mecanice sau a suportului inotropic odata cu instalarea insuficientei respiratorii. (Suportul inotropic inseamna folosirea agentilor de crestere a fortei sau energiei contractiilor musculare, in special cele ale inimii). Sangerarea cailor respiratorii a fost puternic asociata cu fatalitatea (P=.002). Pacientii care au avut o infectie stafilococica locala inaintea instalarii pneumoniei au avut o rata mai scazuta a mortalitatii (P=.002). Principala caracteristica biologica asociata cu decesul a fost leucopenia. In analiza multivariata, leucopenia  si eritrodermia instalate in primele 24 de ore au fost independent asociate cu fatalitatea. Eritrodermia nu a fost asociata cu toxina sindromului toxic.

Concluzii: Sangerarea cailor respiratorii, eritrodermia si leucopenia sunt asociate cu cazurile fatele de pneumonie necrozanta cauzata de tulpinile stafilococului auriu secretor de Panton-Valentine leukocidin. Inca nu exista o terapie eficace impotriva acestei boli letale.

 

Stafilococul auriu se manifesta printr-o varietate de factori de virulenta, inclusiv Panton-Valentine leukocidin (PVL), o citotoxina. PVL este regasit la majoritatea tipurilor de stafilococ auriu rezistent la meticilina, care s-au identificat in toata lumea. PVL este in mod deosebit asociat cu infectii primare ale pielii si ale tesuturilor moi si cauzeaza pneumonie necrozanta severa prin directa lui activitate toxica. Pneumonia necrozanta provocata de SA este demult recunoscuta, insa asocierea cu PVL a fost facuta in 2002 si numeroase cazuri au fost raportate de atunci in toata lumea. Contrar pneumoniei PVL-negativa SA, pneumonia PVL-pozitiva este adesea precedata de simptome asemanatoare gripei si este in principal caracterizata de hemoptizie (expectoratie cu sange), efuziune pleurala, instalarea rapida a insuficientei acute respiratorii si leucopenie.

Pneumonia necrozanta PVL-pozitiva este asociata cu o rata foarte ridicata a fatalitatii. Printre 41 de cazuri raportate in literatura de specialitate, 25 de pacienti (61%) au murit rapid. Nu au fost descrisi pana acum factori independenti asociati cu supravietuirea. S-au examinat 50 de cazuri de pneumonie necrozanta asociata cu PVL care au fost raportate din 1986 pana in 2005 pentru a identifica determinanti ai rezultatelor vitale (deces sau supravietuire).

Pacienti si metode

De la finalizarea primului studiu asupra unui numar de 16 cazuri de pneumonie necrozanta asociata cu PVL, s-au colectat rapoarte ale cazurilor documentate de pneumonie data de stafilococul auriu ce secreta PVL din Centrul National de Referinta pentru Stafilococi (Lyon, Franta). Toate aceste cazuri au fost trimise la Centrul National de Referinta pentru Stafilococi de la spitale din Franta si din afara Frantei.

Definitii

Pneumonia a fost definita prin semne si simptome ale unei infectii pe tractul respirator inferior (ex. tuse, expectoratie, dureri ale pieptului) si inflitrari pulmonare pe radiografiile plamanilor ce nu puteau fi atribuite altor cauze, coincizand cu izolarea stafilococului auriu drept unic potential patogen, prin cel putin 1 din aceste proceduri: (1) punctia efuziunii pleurale sau a abceselor pulmonare; (2) cultura fluidului de lavaj bronhoalveolar (⩾104 CFU/mL), tehnica Wimberley brushing (⩾103 CFU/mL) sau aspiratie traheala protejata (⩾103 CFU/mL); si (3) hemocultura ce creste aceeasi tulpina a stafilococului auriu gasit in secretiile traheale. Pneumonia a fost clasificata drept nozocomiala cand simptomele respiratorii au inceput cu cel putin 48h dupa spitalizare, iar aceste cazuri au fost excluse din studiu.

Studii microbiologice

Stafilococii aurii izolati au fost testati pentru producerea de toxine si susceptibilitatea antimicrobiana. Secvente genetice incapsuland PVL si toxine superantigene (ex: enterotoxine A-C si toxina sindromului socului toxic -1) au fost detectate folosind metode bazate pe PCR (Polymer Chase Reactions). Izolatii au fost testati pentru susceptibilitate folosind standardele si criteriile interpretative ale Institutului de Standarde Clinice si de Laborator. Urmatorii agenti antimicrobieni au fost testati: penicilina, oxacilina, kanamicina, tobramicina, gentamicina, eritromicina, clindamicina, tetraciclina, ofloxacina, acid fusidic, rifampina, vancomicina, teicoplanina, fosfomicina si linezolid. In plus, gena mecA, care are legatura cu rezistenta la meticilina, a fost detectata de PCR. Doar cazurile cauzate de tulpinile stafilococului auriu PVL-pozitiv au fost incluse in studiu.

Date

Urmatoarele date au fost inregistrate in fiecare caz: date demografice, istoric medical (inclusiv factori de risc pentru infectii si istoricul personal si al familiei privind furunculi si abcese), semne si simptome, observatiile radiologice si rezultatele de laborator din primele 48 de ore ale spitalizarii. Severitatea a fost evaluata folosind scala PRISM 3 (Riscul Mortalitatii Pediatrice) pentru pacientii sub 18 ani si scala SAPS (Scorul Simplificat Fiziologic Acut) pentru pacientii peste 18 ani. Unele rezultate biologice sau radiologice lipseau din cauza decesului rapid survenit dupa internarea in spital.

Analiza statistica

Populatia statistica a fost impartita in pacientii care au supravietuit si pacientii care au murit in spital. Caracteristicile baseline ale acestor 2 grupe au fost comparate prin testul χ2 test sau prin textul exact al lui Fisher pentru variabile ce apartin categoriilor si testul Student t sau testul Mann-Whitney pentru variabile continue.

Punctul final a fost considerat decesul in toate cazurile, iar probabilitatea de supravietuire a fost estimata folosind metoda Kaplan-Meier. Baza a fost ziua internarii in spital pentru pneumonie, iar pacientii care au supravietuit au fost “cenzurate” la externarea din spital (nu am gasit termenul statistic exact).

“censoring occurs when the value of a measurement or observation is only partially known.”

Daca pacientii au decedat in primele 24 de ore de la internare, perioada de observatie a fost rotunjita la 1 zi. Distributiile de supravieturile au fost comparate cu testul log-rank. Variabilele independent asociate cu supravietuirea au fost identificate cu un model de regresie Cox. Variabilele cu valori P de la .10 la .15 au fost introduse intr-un model multivariat. Valorile P<t;.05 ( capete) au fost considerate a indica semnificatie statistica. Analizele statistice au fost realizate utilizand software-ul SPSS, versiunea 11.0.

Rezultate

57 studii de caz cu pneumonie necrozanta PVL-pozitive au fost colectate din 39 de spitale diferite, insa 7 studii de caz au fost excluse din cauza lipsei datelor. Nu au fost raportate cazuri de pneumonie necrozanta luata din mediul spitalicesc in studiu. Astfel, studiul a inclus 50 de cazuri. Acestea au aparut in Franta (32), Polinezia Franceza (10), Indiile de Vest Franceze (2) si Statele Unite (2), precum si Algeria, Germania, Singapore si Elvetia (cate 1 caz). Raportul barbat – femeie a fost 1.3 (28 barbati si 22 femei), iar varsta mediana a fost 14.5 ani (interval intre quartile 1.8 – 36 ani).

Probabilitatea de supravietuire a pacientilor cu pneumonie necrozanta asociata PVL, conform sangerarii cailor respiratorii (axa verticala - Probabilitatea de supravietuire, axa orizontala - numarul de zile de la internarea in spital)

Istoric medical

Factori de risc pentru infectie si/sau boli respiratorii au fost identificati in 20% din pacienti. Cel mai des intalnit factor de risc a fost fumatul, care a fost raportat la 7 pacienti si era asociat cu abuzul de alcool la 2 pacienti. Factori de risc comuni pentru infectiile stafilococice, cum ar fi diabetul, terapia cu steroizi, terapia cu medicamente imunosupresive au fost intalniti la un cate un pacient. Printre cei 34 de pacienti ale caror date erau disponibile, 6 (17.6%) au avut un istoric personal de furuncule sau abcese ale pielii, iar un pacient avea in familie cazuri de furunculoza.

Prezentare

Durata medie a simptomelor inaintea spitalizarii a fost de 3.0 zile (interval 2.0 – 5.0 zile). Simptome asemanatoare gripei au aparut inaintea internarii in spital in 33 (67.3%) din 49 de pacienti. Teste virologice au fost realizate pentru 9 pacienti: 4 aveau infectii de gripa tip A, 1 avea infectie cu citomegalovirus si 4 au avut rezultate negative. 12 pacienti (24%) aveau infectii stafilococice locale preexistente, care constau in abcese ale pielii la 6 pacienti, 4 abcese adanci la 4 pacienti si ambele tipuri de abcese la 2 pacienti. 4 din cei 6 pacienti cu abcese ale pielii au avut si furuncule, pe cand ceilalti 2 nu au avut un istoric al infectiilor pielii. Nici unul din pacientii cu abcese adanci nu avusese inainte probleme cu infectii ale pielii sau  abcese.

Decursul clinic din primele 48 de ore dupa internare a fost in majoritatea cazurilor sever, asa cum se reflecta din scorurile de severitate PRISM 3 sau SAPS II, care au fost valabile la internare pentru 31 din pacienti. Valoarea mediana SAPS II a fost 53.5 (interval 28.0 – 72.0) si valoarea mediana PRISM 3 a fost 15 (interval 5.8 – 20.5). Febra (temperatura de peste 39 °C) a fost raportata la 38 de pacienti din 50 (76%). Cea mai evidenta trasatura a fost sangerarea cailor aeriene, care a fost prezenta in 22 din 50 de pacienti (44%). Caile respiratorii inferioare au fost afectate la 21 din pacienti (prezentandu-se cu hemoptizie sau aspirat traheal cu sange), la 4 din ei existand si hemoragii nazale. Un pacient a avut doar hemoragie nazala.

Majoritatea pacientilor au avut insuficienta respiratorie severa, iar 39 din 50 (78%) au necesitat intubare si ventilare mecanica. Severitatea imposibilitatii de a respira a fost reflectata prin raportul scazut PaO2 : FiO2 in pacientii intubati (mediana raportului PaO2 : FiO2 fiind 69, intervalul 47.5 – 103.3). Iritatie generalizata a pielii a fost prezenta in 5 din 48 de pacienti (10.4%) iar 8 pacienti (17%) au avut diaree.

Examinarea radiologica la plamani a fost realizata pentru doar 48 din cei 50 de pacienti, deoarece 2 pacienti au murit la foarte scurt timp dupa internare. Radiografiile au dezvaluit consolidare multilobara in 38 (79.1%) din 48 din pacienti si consolidare unilobara in 9 (18.1%) din 48 de pacienti. Efuziunea pleurala a fost asociata cu consolidarea in 24 (50%) din 48 de pacienti si a fost izolata la 1 pacient. Pneumotoraxul a fost raportat la 2 pacienti.

Caracteristici biologice

Din cauza decesului rapid survenit la 2 dintre pacienti, datele biologice au fost disponibile doar pentru 48 de pacienti. Numaratoarea mediana a minimului leucocitelor in primele 48 de ore de spitalizare a fost de 3900 de leucocite /mL (interval 1230 – 10.700 leucocite/mL) si 26 (54.1%) din 48 de pacienti au avut un numar de leucocite mai mic de 5000/mL. Numarul minim al trombocitelor a fost de asemenea scazut, cu o valoare mediana de 145.000 trombocite/mL (interval 50.000 – 242.000 trombocite/mL); 10 din 47 pacienti (21.2%) au avut un numar minim al trombocitelor mai mic de 50.000/mL.

Stafilococul auriu a fost identificat in hemoculturi in 31 (62%) din 50 de pacienti, in fluidul pleural de la 15 (30%) pacienti din 50 si in fluidul din lavajul bronhoalveolar de la 17 (34%) din 50 de pacienti. Toate tulpinile izolate ale stafilococului auriu au fost documentate. 6 (12%) din 50 de izolati au fost rezistenti la meticilina. Aceasta a fost mereu asociata cu rezistenta la kanamicina. 13 izolati au fost rezistenti la tetraciclina, 9 la eritromicina, 6 la trimetoprim-sulfametoxazol, 6 la acid fusidic si 3 la tobramicina. Rezistenta la gentamicina, clindamicina, ofloxacina si rifampina a fost sporadica. Toti izolatii au fost susceptibili la glicopeptide, fosfomicina si linezolid. Pe langa prezenta genelor luk-PVL, 11 izolati au avut cel putin una din genele asociate cu sindromul socului toxic nonmenstrual; SEA, SEB si SEC au fost detectate in 6, 5 si 1 izolat. Gena tst(a toxinei sindromului socului toxic -1 ) nu a fost detectata in nici un izolat.
Tratament si rezultate
Intubarea si ventilarea mecanica au fost necesare pentru 39 (78%) din cei 50 de pacienti. Dintre pacientii care au supravietuit, durata mediana a ventilarii mecanice a fost de 6.5 zile. Frecventele altor tratamente se refera la 48 de pacienti, deoarece 2 pacienti au murit inainte de a primi un tratament.
Terapia cu antibiotice a fost initiata in prima zi de spitalizare la 45 din 48 de pacienti. In primele 24 de ore, cel putin 1 dintre medicamentele prescrise era active impotriva stafilococului auriu in 37 (82.2%) din 45 de pacienti. Printre cei 11 pacienti al caror tratament initial a fost necorespunzator sau absent, antibioticele active au fost introduse la intervale intre 24h si 72h pentru 5 pacienti si dupa 72h la 2 pacienti; cei 4 pacienti ramasi au murit fara a primi tratamentul antibiotic corespunzator. Pentru 2 pacienti s-au administrat intravenos imunoglobuline in doze mari, acestia supravietuind, desi au prezentat principalele simptome asociate cu decesul.

Starea respiratorie a fost caracterizata de instalarea semnelor consistente cu insuficienta respiratorie acuta cu infiltrati bilaterali difuzi in 24 (51.1%) din 47 de pacienti. Suplimentar fata de cei 25 de pacienti care au avut efuziune pleurala de la inceput, 4 pacienti au dezvoltat efuziuni pleurale purulente dupa internare. Studii radiologice pentru 3 pacienti nu au fost disponibile din cauza decesului rapid.

Rata mortalitati globale in spital a fost de 56% si timpul median de supravietuire a fost de 10 zile. Toate decesele au fost atribuite infectiei cu stafilococul auriu si pe plan secundar, insuficientei respiratorii.

Factori asociati cu rezultatele vitale (deces sau supravietuire)

Caracteristici clinice

Necesitatea ventilarii artificiale sau a suportului inotropic si insuficienta respiratorie acuta au fost asociate cu decesul. Sangerarea cailor respiratorii a fost puternic asociata cu decesul si mai mult, cu decesul rapid. Toti cei 5 pacienti care au avut eritrodermie in 24 de ore de la internarea in spital au murit, iar eritrodermia nu a aparut la nici unul din pacientii care au supravietuit. (P=.059).

Caracteristicile asociate cu supravietuirea au inclus o infectie probabila hematogena a plamanilor de la un focar de infectie (ca de exemplu abcese ale pielii sau abcese adanci). Prezenta efuziunii pleurale la internarea in spital a fost de asemenea asociata cu supravietuirea. Rata mortalitatii a fost mult mai ridicata la pacientii de sex feminin.

Factori biologici

Caracteristica biologica principala asociata cu decesul a fost leucopenia. Numaratoarea trombocitelor a fost de asemenea mai scazuta in pacientii care au decedat, dar nu cu mult mai scazuta fata de limita normala. Raportul PaO2 : FiO2 la pacientii care au primit ventilare mecanica a fost scazut atat la pacientii care au supravietuit, cat si la pacientii care au decedat, dar a fost semnificativ mai scazut la cei care au decedat.

Analiza multivariata

Analiza multivariata a indicat faptul ca singurii factori independent asociati cu fatalitatea au fost leucopenia si eritrodermia aparute  in 24 de ore de la internarea in spital.

In aceasta serie de 50 de cazuri de pneumonie necrozanta, rata globala a mortalitatii a fost usor mai scazuta decat in studiul initial – probabil datorita diagnosticului si tratamentului mai bun – dar a fost fara indoiala, extrem de ridicata (56%), in special luand in considerare ca majoritatea pacientilor erau tineri, imunocompetenti, dar mai ales, sanatosi.

Stafilococul auriu secretor de PVL (Panton-Valentine Leukocidin)

Articol din 18 februarie 2011, tradus si preluat de pe site-ul Agentiei de Protectie a Sanatatii din Marea Britanie.

 

Panton-Valentine Leukocidin (PVL) este o substanta toxica produsa de cateva tulpini ale Stafilococului auriu, asociata cu posibilitatea mult mai ridicata de a cauza boli.

PVL a fost detectat in Marea Britanie inca din anii 1950-1960, dar putine cazuri continua sa fie identificate acolo.

Tulpinile stafilococului auriu ce poarta genele PVL (PVL-SA) au fost recunoscute drept cauze ale infectiilor in comunitati si mediile spitalicesti de pe intregul glob de mai bine de 6o de ani. Initial universal sensibile la meticilina, interesul in PVL-SA a crescut avand in vedere emergenta in anii 1990 a tulpinilor rezistente la meticilina care au devenit cunoscute drept PVL-MRSA sau MRSA asociatia cu comunitatea (community associated MRSA = CA-MRSA).

In ultimele doua decade, PVL-MRSA a fost observat international cu frecventa din ce in ce mai mare. Unele tari raporteaza multe cazuri unde un tip particular de CA-MRSA este domninant, de exemplu SUA, Grecia si Australia, unde asa-numitul USA300 predomina (“European and Queensland clones”). Alte tari, inclusiv Marea Britanie, raporteaza o varietate de tipuri de PV-MRSA identificate.

Situatia in Anglia si tendintele recente

Cifrele anuale pentru PVL-SA identificate in Marea Britanie de Agentia de Protectie a Sanatatii – Autoritatea Centrala (HPA-SPU) indica un trend ascendent intre 2005 si 2008, cu o rata in scadere a cresterii numarului de cazuri in anii urmatori. In tabelul si figura de mai jos, aceasta serie de date este actualizata pana in 2010 – scaderea aparenta in rapoartele acelui an probabil reflecta lipsa raportarii la nivel central, avand in vedere cresterea numarului de centre care testeaza pentru PVL pe plan local.

Numarul PVL-SA identificate de Agentia de Protectie a Sanatatii – Autoritatea Centrala

Din 2006 pana in prezent, majoritatea PVL-SA identificate au fost susceptibile la meticilina.

Nu este clar daca globala crestere a PVL-SA in ultimii ani in Marea Britanie este cauzata de constientizarea crescuta si de recunoasterea cazurilor sau daca reflecta o crestere REALA a PVL-SA la nivel national.

Management si monitorizare

PVL-SA cauzeaza cel mai des infectii ale pielii (ex. furunculi si abcese), care de regula necesita tratament prin incizie si drenaj si/sau antibiotice. Testele indica faptul ca 65% din stafilococii aurii identificati in asemenea infectii sunt pozitivi-PVL, dintre care o treime se asociaza cu episoade recurente de infectie.

Desi cazurile sunt de obicei sporadice si la nivelul comunitatii, epidemii au fost observate in Marea Britanie si in afara acesteia si in mediul spitalicesc. Epidemiologia moleculara a CA-MRSA este complexa: multe tipuri diferite de PVL-SA au fost identificate in Marea Britanie si la nivel global, unele fiind rezistente la multiple antibiotice.

Algoritm pentru testarea microbiologica 

MSSA (Stafilococul auriu sensibil la meticilina) sau MRSA (Stafilococul auriu rezistent la meticilina) din pacientii cu urmatoarele simptome clinice ar trebui luati in considerare pentru testarea PVL.

-furunculi si abcese, mai ales daca sunt recurente;
-piele ce se necrozeaza si infectii ale tesuturilor moi;
-pneumonie necrozanta, purpura fulminans sau fasceita necrozanta; sau
-subiecti ce au intrat in contact cu cazuri confirmate PVL.

Articol original: http://www.hpa.org.uk/hpr/archives/2011/news0711.htm#pvl

HPA – Management of PVL-SA – 23 Martie 2010

 

Stafilococul auriu

In aceasta categorie vom publica informatii despre stafilococul auriu si problemele cauzate de acesta.